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Temps nécessaire pour remplir le questionnaire : 3 minutes.

 

Les informations nominatives seront traitées en toute confidentialité conformément à l'accord de la CNIL du 8 juin 2001 (747348) et ne donneront lieu à aucun usage commercial.
Aucun secours d'urgence ne peut être apporté par ce formulaire.

 


 

Le séisme

Date du séisme (obligatoire)   

Heure du séisme (obligatoire)   h   min 
Indiquez la date et l'heure française locale
(et non le temps universel - TU)

 

 

Avez-vous personnellement ressenti le séisme ? (obligatoire)

oui 

non 

 

   Le témoin

Nom (facultatif) :

Prénom (facultatif) :

Email (facultatif) :

 

L'adresse de courrier électronique nous permet de vous informer de la mise en ligne des résultats.

 

   Localisation du témoin lors du séisme

Code postal (obligatoire) :

Sélectionnez la commune correspondante :     

N° et rue :

Lieu-dit :

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